漢方相談

★今一番困っている症状をお書き下さい。  入力してください

★その症状はいつから始まりましたか？  入力してください

★どんな時に症状が悪化しますか？  選択してください

★どんな時に症状が軽くなりますか？  選択してください

 雨やその前       寒いとき       風の強い日     
 クーラーに当たったとき       暑いとき       春     
 梅雨時       夏       秋     
 冬       乾燥したとき       湿ったとき     
 早朝       午前中       午後     
 夕方       夜中       風呂にはいるとき     
 患部を温めるとき       患部を冷やすとき     

★他に何か付け加える症状がございましたらお書き下さい  入力してください

★それらに対して、これまでにどのような治療をしてこられましたか？  入力してください

★現在の服用薬・健康食品・サプリメントは？  入力してください

★以前にいつ頃どのような病気をなさいましたか？（既往歴）  入力してください

★以前に漢方薬を飲まれたことがありますか？  選択してください


 はい
 いいえ

★性別  選択してください

 男
 女

★神経  選択してください

 イライラする       憂鬱       不安       明るい性格       暗い性格
      怒りやすい       気が短い
    

★飲酒  選択してください

 アルコールを飲む       日本酒       焼酎       ビール       ウイスキー
      ワイン       ブランデー
    

★喫煙  入力してください

本／日

★嗜好  選択してください

 甘いものを好む       辛いものを好む       酸っぱいものを好む     
 塩辛いものを好む       苦いものを好む     

★全身の症状  選択してください

 疲れやすい       だるい       風邪をひきやすい       イライラする
      不安       よくため息が出る       不平不満を発散できない
      落ち込みやすい       運動以上に食べ過ぎ       食欲がない
      胃が弱い       胃は丈夫       熱いものを好んで食べる       冷たい食べ物が好き       食後眠たくなる       身体がほてる
      暑がり       寒がり       皮膚がかゆい       湿疹がよくできる       皮膚が乾燥する       毛や爪の色が悪い       汗をかきにくい       汗をよくかく       冬でも寝汗をかく
      不眠       いつまでも目がさえて眠れない     
 夜中に一度目が覚めたらなかなか眠れない       寝つきが悪い
      夜中に何度も目が覚める       夢が多い       よく水を飲む       口が渇く     
 運動不足       よく体を動かしている
      筋肉がピクピクする
    

★むくみ  選択してください

 足       手       顔       全身       ない
    

★上半身の症状  選択してください

 口が苦い       口が粘る       動悸がする       息切れがする       胸が苦しい       胸やけがする
    

★頭痛  選択してください

 前頭       頭頂       後頭       側頭       なし
    
 頭重感       めまい       立ちくらみ
    

★  選択してください

顔のほてり       耳鳴り       咳が多い       鼻がつまる
    

★痰  選択してください

 白く粘る       黄色く粘る       硬い痰       でない
    

★鼻水  選択してください

 白く粘る       黄色く粘る       さらさらの水鼻       でない       匂わない     

★口  選択してください

 口の中がしみる       舌に白い苔が多い       舌に黄色い苔がある
    
 舌がぼってり厚い       舌の厚みが少ない       口臭が気になる
      咽が痛む       咽が塞がった感じ       扁桃腺を腫らしやすい
    

★目  選択してください

 目やにが多い       目が乾燥する       目が疲れやすい
      目が充血している
    

★耳  選択してください

 耳鳴りがする（朝）       耳鳴りがする（昼）       耳鳴りがする（夜）
      耳鳴りがする（右）       耳鳴りがする（左）
      難聴       耳垢が多い       耳の中がかゆい
    

★腹部の症状  選択してください

 腹が張る       胃が重い       胃が痛い       げっぷが出る
      腹がごろごろ鳴る       吐き気がする       脇腹が張り痛む       下痢しやすい
      便秘       下痢と便秘の繰り返し       便が残った感じ       ころころ便
      べたべたの泥状便       痔が痛む       痔・出血する       痔・脱肛     
 盲腸の手術をした       ガスが多い       尿が勢いよくでない
      夜中におしっこに起きる
      おしっこが近い       おしっこが残った感じ       おしっこが漏れる     

★手  選択してください

 手がほてる       手が冷える       手が痛む       手がしびれる
    

★肩・首  選択してください

 肩がこる       肩が冷える       首筋がこる     

★足  選択してください

 足がほてる       足が冷える       足が痛む       足がしびれる
      足を打ったらアザができやすい
      足を打ってないのにアザができる     

★腰  選択してください

 腰が冷える       腰がだるい       腰が痛む       足や膝がだるく重い     
 膝が腫れて痛む       下肢がしびれる